ANTIKOAGULÁCIA | Otázky a odpovede o antikoagulačnej liečbe

Antikoagulačnú liečbu potrebuje z najrôznejších dôvodov stále viac pacientov. Odborníci odhadujú ich počet celosvetovo na sedem miliónov, v Európe je to približne okolo dvoch miliónov. Pre tento obrovský počet pacientov je antikoagulačná liečba dôležitou a väčšinou nenahraditeľnou celoživotnou nutnosťou. viac....

Otázky a odpovede o antikoagulačnej liečbe

Na čo slúži obehový systém a krv?
- Vyššie živočíchy vrátane človeka majú obehovú sústavu zloženú zo srdca a ciev, v ktorých prúdi krv. Neustály prúd krvi zabezpečuje prívod kyslíka a živín do celého organizmu. Zároveň sa odvádza oxid uhličitý (vzniká pri spracovaní živín v tele) do pľúc, ktorými je vydychovaný, a splodiny látkovej premeny do obličiek, ktorými sa tieto škodlivé látky vylučujú. Okrem toho plní obehový systém a krv mnoho ďalších životne dôležitých funkcií.
Prečo sa krv zráža?
- Pri poranení ciev dochádza ku krvácaniu, pri ktorom sa krv z obehového systému stráca. Pritom k drobným poraneniam dochádza pri každom prudkom pohybe alebo náraze. Aby nedošlo k vykrvácaniu, musel vzniknúť zložitý systém zrážania krvi, na ktorom sa zúčastňuje cievna stena, krvné doštičky a rad krvných bielkovín. Pri závažnej poruche ktorejkoľvek zložky tohto systému dochádza k zvýšenej krvácavosti, ktorá zhoršuje kvalitu života chorého a môže ho v niektorých prípadoch i ohroziť na živote.
Zráža sa krv i vo vnútri ciev?
- Niekedy dôjde k zrazeniu krvi i vo vnútri cievneho riečiska. Aby k vzniku zrazeniny vo vnútri obehového systému nedochádzalo, existuje opäť pomerne zložitý systém protizrážanlivých bielkovín a ďalší systém enzýmov, ktoré už vzniknutú zrazeninu vo vnútri ciev rozpúšťajú. Existuje teda jemná rovnováha medzi systémom aktivujúcim zrážanie krvi a systémom zabraňujúcimi vzniku zrazeniny vo vnútri cievneho riečiska.
Čo je to trombóza?
- Trombóza je stav, pri ktorom dochádza k zrážaniu krvi vo vnútri cievneho riečiska. Ak sa vyskytne trombóza v tepne, môže dôjsť k prerušeniu zásobovania niektorého z dôležitých orgánov alebo jeho časti krvou s kyslíkom a živinami a k ohrozeniu životnosti postihnutého tkaniva. Ak ide napríklad o srdcový sval, vznikne infarkt myokardu (srdcová mŕtvica). Ak ide o mozgové tkanivo, dochádza k rozvoju cievnej mozgovej príhody - mozgová mŕtvica. Ak dôjde k trombóze v žile, krv nemôže dobre odtekať a postihnutá časť organizmu (najčastejšie dolná končatina) opuchne a bolí. Okrem toho sa časť krvnej zrazeniny v žile môže odtrhnúť a byť odplavená krvným prúdom do pľúcnej tepny. Následkom toho je pľúcna embólia, ktorá môže ohroziť aj život chorého.
Aké príčiny môžu viesť k trombóze?
- Príčiny trombózy sa môžu rozdeliť na tri skupiny. Môže ísť o poruchu cievnej steny, o zvýšenú krvnú zrážanlivosť a o spomalenie krvného prúdu. V tepnovom riečisku je najčastejšou príčinou trombózy porucha vnútorného povrchu cievnej steny. Tento povrch za normálnych okolností bráni krvnému zrážaniu. V dôsledku aterosklerotického postihnutia však niekedy dochádza k porušeniu tejto vnútornej výstelky a k obnaženiu väziva, ktoré sa pod ňou nachádza. Pri kontakte s týmto väzivom sa začne krv zrážať rovnako ako pri zranení. Zrazenina však narastá dovnútra cievy a táto sa môže upchať. V žilovom riečisku sa pri vzniku trombózy uplatňujú predovšetkým ďalšie dva mechanizmy. Pri tzv. kŕčových žilách dochádza k spomaleniu krvného prúdu, tak ako napríklad pri dlhom pripútaní na lôžko alebo pri dlhotrvajúcej operácii. Pri niektorých chorobách, napríklad pri nádoroch, pri cukrovke a obezite, je ešte aj zvýšená krvná zrážanlivosť. Takýto pacienti trpia na žilovú trombózu častejšie.
Je sklon k trombóze dedičný?
- Existujú rodiny s výskytom trombózy u viacerých príbuzných. Je už známych niekoľko dedičných porúch bielkovín, ktoré sa zúčastňujú na regulácii procesu zrážania krvi. Tieto poruchy vedú k zvýšenému riziku trombózy aj u mladých, inak zdravých osôb a môžu viesť i k ohrozeniu úspešného priebehu tehotenstva. Preto je vhodné vyšetrovať tieto abnormality u osôb, ktoré prekonali trombózu v mladom veku alebo prekonali trombózu opakovane a u žien s opakovanými spontánnymi potratmi a niektorými ďalšími poruchami v tehotenstve. V prípade zistenia poruchy je vhodné vyšetriť aj rodinných príslušníkov.
Dá sa trombóze predchádzať?
- Áno. Ako vyplýva z rozboru príčin trombózy, trombóze v tepnovom riečisku sa dá predísť dodržiavaním zásad prevencie aterosklerózy: nefajčiť, neprejedať sa, jesť živočíšne tuky v rozumnej miere, dbať na kontrolu svojho krvného tlaku a svojho cholesterolu. U osôb, ktoré už tepnovú trombózu prekonali alebo sú touto trombózou ohrozené (napríklad u osôb s angínou pectoris), je namieste podávanie liekov znižujúcich aktivitu krvných doštičiek, napríklad kyseliny acetylsalicylovej (aspirín, anopyrín). Trombóze v žilovom riečisku sa dá predchádzať bandážami kŕčových žíl pružným obväzom alebo elastickou pančuchou, bandážami dolných končatín v rizikovom období (napríklad počas operácie). U osôb s vyšším rizikom žilovej trombózy je namieste podávanie liekov, ktoré znižujú zrážanlivosť krvi. Krátkodobo sa podáva injekčne heparín, dlhodobo warfarín. Vyvíjajú sa ďalšie nové lieky.
Ako môžeme trombózu liečiť?
- Existujú tri postupy. Krvná zrazenina sa môže mechanicky odstrániť alebo upchatý úsek cievy „obísť“ našitím by-passu. Tento postup sa využíva predovšetkým v oblasti tepnového riečiska. Druhou možnosťou je celkové alebo cielené podávanie trombolytík – liekov, ktoré rozpúšťajú krvnú zrazeninu. Tento postup znamená vyššie riziko krvácania a používa sa predovšetkým v prípadoch vyžadujúcich veľmi rýchle spriechodnenie cievy. V prípade hlbokej žilovej trombózy a väčšiny pľúcnych embólií sa používa tretí postup, pri ktorom sa podávajú lieky proti zrážaniu krvi zabraňujúce narastaniu krvnej zrazeniny a vlastný fibrinolytický systém, ktorým organizmus disponuje, potom postupne zrazeninu rozpustí.
Aké lieky pri liečbe trombózy podávame?
- V úvode liečby sa injekčne podáva štandardný alebo nízkomolekulárny heparín, po niekoľkých dňoch nasleduje prechod na tabletovú formu liečby – warfarín.
Prečo nezačíname rovno s tabletami?
- Účinok heparínu nastupuje ihneď, zatiaľ čo účinok warfarínu nastupuje až po určitej dobe podávania. Účinok heparínu po ukončení jeho podávania veľmi rýchlo ustupuje, zatiaľ čo účinok warfarínu pretrváva dlhší čas.
Je nutné účinok protizrážanlivých liekov laboratórne sledovať?
- Účinok štandardného heparínu i warfarínu je nutné sledovať špeciálnymi laboratórnymi testami krvnej zrážanlivosti. Podľa výsledku sa potom dávka lieku upravuje tak, aby účinok bol optimálny. Ak by bola dávka príliš nízka, liečba by bola neúčinná. Ak by naopak bola dávka príliš vysoká, hrozili by krvácavé komplikácie. Účinok nízkomolekulárnych heparínov nie je nutné laboratórne testovať s výnimkou určitých špeciálnych situácií, napríklad pri zhoršenej funkcii obličiek, u tehotných alebo u malých detí.
Ako sa v praxi testuje účinnosť liečby?
- Liečbu heparínom riadi Váš lekár v nemocnici. Nízkomolekulárny heparín sa môže podávať aj ambulantne. Po prechode na warfarín budete dochádzať na ambulantné kontroly protrombínového testu. Zdravotná sestra Vám odoberie krv a na základe výsledku testu Vám následne Váš lekár odporučí ďalšie dávkovanie warfarínu a dátum ďalšej kontroly. Výsledok Vám buď oznámia osobne alebo sa dohodnete na telefonickej konzultácii. V niektorých regiónoch môžu pacienti s obmedzenou pohyblivosťou využiť služby domácej starostlivosti - vtedy odber krvi realizuje zdravotná sestra v domácnosti pacienta.
Môžem súčasne užívať ešte iné lieky?
- Množstvo liekov má s warfarínom interakcie, to znamená, že pri súčasnom podaní sa účinok warfarínu môže zväčšiť alebo zmenšiť. To by mohlo byť veľmi nebezpečné. Aj jediná tabletka s kyselinou acetylsalicylovou (acylpyrín, aspirín, anopyrín) môže spôsobiť smrteľné krvácanie. Preto zásadne nesmiete užívať žiadne lieky bez vedomia lekára a užívanie všetkých liekov doporučených inými lekármi musíte konzultovať s lekárom, ktorý sleduje Vašu antikoagulačnú liečbu. Takisto vysadenie liekov, ktoré ste predtým súčasne užívali, je nutné konzultovať s ošetrujúcim lekárom.
Môžem užívať vitamínové prípravky?
- Môžete užívať len tie vitamínové prípravky, ktoré neobsahujú vitamín K. Ten totiž znižuje účinnosť warfarínu. Nevhodné sú aj niektoré potravinové doplnky, ich prípadné používanie vždy konzultujte s ošetrujúcim lekárom.
Môžem súčasne piť bylinkové čaje?
- Bylinkové čaje obsahujú rôzne účinné látky, ktorých obsah je však na rozdiel od tabliet veľmi kolísavý. Vzhľadom na to, že už boli popísané závažné interakcie bylinných odvarov s orálnymi antikoagulanciami, je nutné sa ich počas liečby vyvarovať, nevhodné sú aj balené ovocné čaje. Zelený čaj môže vzhľadom na vysoký obsah vitamínu K znížiť alebo aj úplne potlačiť účinok warfarínu.
Je možné priebeh ochorenia ovplyvniť diétou?
- Priebeh trombózy sa diétou ovplyvniť nedá. Počas liečby warfarínom je však nutné vyvarovať sa akýchkoľvek významných zmien jedálnička, jednorazových excesov v jedle a potravín s veľmi vysokým obsahom vitamínu K, ktorý ruší účinok warfarínu.
Aké sú teda diétne zásady pri liečbe warfarínom?
- Názory na diétu pri liečbe warfarínom sa v poslednej dobe zmenili, odporúčania sú podstatne voľnejšie, ako bývali. Vo všeobecnosti platia dve pravidlá: primeranosť a pravidelnosť. Príjem vitamínu K by nemal byť ani príliš nízky ani príliš vysoký a mal by byť podľa možnosti čo najstabilnejší. Strava by mala obsahovať každý deň rovnaké množstvo bežne dostupného zrelého ovocia, nejakú koreňovú zeleninu (mrkva, petržlen, zeler) a stále približne rovnaké množstvo ostatnej zeleniny. Paradajky by sa mali konzumovať zrelé. Strukoviny je vhodné zaradiť do jedálnička radšej pravidelne a v menšom množstve a nie jednorázovo ako hlavné jedlo. Aj olivy majú vysoký obsah vitamínu K a preto je vhodnejšie ich pravidelne zaradiť do jedálnička v malom množstve a vyvarovať sa jednorázovému príjmu väčšieho množstva. Je potrebné mať na pamäti vysoký obsah vitamínu K v sójovom a olivovom oleji a v niektorých vnútornostiach (pečeň). Niektoré druhy mäsa sú nezanedbateľným zdrojom vitamínu K a preto aj príjem mäsa, najmä kuracieho, by mal byť rovnomerný, bez jednorazových excesov. Listová zelenina obsahuje veľmi vysoké a hlavne nestabilné množstvo vitamínu K, preto sa môže používať len v minimálnom množstve na ozdobenie jedla (napr. jeden list hlávkového šalátu, apod.).
Čo mám robiť, keď sa objaví nejaké krvácanie?
- Drobné krvácavé komplikácie, napr. ľahké krvácanie z nosa alebo ďasien, sú pri liečbe warfarínom pomerne časté. Môžu ale aj nemusia byť spôsobené predávkovaním lieku. Preto je pri ich výskyte nutné vyšetriť protrombínový test, aby sa včas zistilo prípadné predávkovanie liekom a upravila sa dávka.
Čo mám robiť, keď náhle ochoriem a musím navštíviť iného lekára alebo musím ísť do nemocnice?
- Je nutné lekára informovať o tom, že užívate lieky proti zrážaniu krvi, uviesť, aký liek užívate, v akom dávkovaní, alebo predložiť preukaz „Záznam o liečbe warfarínom sodným“.
Čo keď sa zraním alebo budem musieť byť neodkladne operovaný/á - nehrozí mi silné krvácanie pri operácii?
- Účinek warfarínu sa dá rýchlo zrušiť podaním koncentrátu koagulačných faktorov, prípadne čerstvo zmrazenej plazmy. Tak dodáme do krvi potrebné bielkoviny, ktoré zabezpečia normálne zrážanie krvi. Týždeň pred plánovanou operáciou alebo iným zákrokom s možnosťou krvácania (extrakcia zuba) musíte na plánovaný zákrok upozorniť lekára, ktorý riadi Vašu antikoagulačnú liečbu warfarínom sodným a na zákrok Vás pripraví.
Ako dlho trvá liečba warfarínom?
- Liečba má rôznu dĺžku podľa rýchlosti ústupu prekonanej trombózy a podľa rizika vzniku novej trombózy.
Môžem počas užívania warfarínu otehotnieť?
- Vzhľadom na to, že warfarín má v niektorých fázach tehotenstva dokázateľne nepriaznivý vplyv na vývoj plodu, odporúča sa tehotenstvo odložiť až na dobu po ukončení liečby.
Čo ak napriek tomu otehotniem?
- Pri prvom podozrení na tehotenstvo je nutné navštíviť gynekológa. Ihneď po potvrdení tehotenstva je nutné warfarín vysadiť a zahájiť liečbu nízkomolekulárnym heparínom. V každom prípade ide o rizikové tehotenstvo.
Čo keď musím byť liečená celoživotne - môžem mať deti?
- Je nutné zvážiť Váš celkový zdravotný stav - teda nielen liečbu, ale i Vaše základné ochorenie, pre ktoré lieky užívate. V prípade, že Váš celkový zdravotný stav tehotenstvo dovolí, je potrebné zmeniť liečbu warfarínom na liečbu injekčnú (najčastejšie injekčne podávaný nízkomolekulárny heparín), v tej pokračovať po celú dobu tehotenstva a až po pôrode prejsť opäť na tabletky.

Otázky a odpovede pripravil prim. MUDr. Petr Kessler, Hematologické oddelenie Nemocnice Pelhřimov.